病历真身
- 事实块：带数据元与出处，指回诊断、医嘱、体征等原始记录或对话原句
- 叙述块：只负责行文与衔接，查无实据的内容明确标记“无来源”
- 说话人规则：患者或家属的话不能作为体格检查结果或诊疗计划写入
- 四类疑点推送到书写界面：无来源、相互矛盾、关键遗漏、新增诊断
病历录入：医患对话直接变成病历草稿
- 01
录音采集
门诊与查房场景录音；医生声纹登记后自动区分医生与患者
- 02
语音转写
本地中文语音识别，结合科室热词与医学词表；普通服务器即可运行
- 03
事实抽取
抽取主诉、现病史、既往史、体征等事实，每条附对话原句和说话人
- 04
程序核验
原句不在对话里、说话人不符的事实一律剔除，不让模型编写病历
- 05
生成草稿
按病历模板生成草稿，嵌在书写页的对话面板里，医生修改后签名
主要功能
书写时质控（主模式）
- 每次停笔即查文书要素、书写时限和待完成文书，草稿阶段只提示“待补”
- 相关段落写完后，模型判断诊断是否规范、辨证依据是否充分、理法方药是否一致
- 逐句检查书写内涵：语句不通、不存在的病名、口语化表述、前后矛盾
出院病历评分（终末）
- 按评分规则表逐项扣分，给出甲、乙、丙等级
- 单项否决 1 项定乙，2 项及以上或命中丙级否决项定丙
- 每条缺陷对应规则编号和病历原文位置，科室可当场核对
- 模型提出的疑点只提示、不扣分，经质控人员确认后才计入
中医内涵专项
- 功能一 中医诊断规范性：病名与证候齐全，不以西医病名代替中医病名，前后文书诊断一致
- 功能二 辨证依据充分性：首次病程须有辨证依据并记录舌象、脉象
- 功能三 理法方药一致性：中医医嘱在病程中有记录，治疗技术写明部位或穴位
- 功能四 书写内涵：逐句检查语句、病名、口语化、主诉格式与前后矛盾
人工确认与统计
- 21 条规则由程序直接判定，四个内涵功能的结论映射到规则编号
- 每条结论可标记正确、部分正确、错误并记录审核人
- 规范问答：答案附原文出处，可查看原书页面
本地部署
- 录音、转写、模型推理、知识库全部在院内运行
- 真实病历不出医院
- 模型不可用时，规则质控照常运行
内置评分标准：中医住院病历书写质量评价（2021 年版）
| 评分部分 | 分值 |
|---|---|
| 基本要求 | 5 |
| 住院病案首页 | 20 |
| 入院记录 | 10 |
| 病程记录：首次病程、上级查房、一般病程、围手术期、出院死亡记录 | 40 |
| 知情同意书 | 10 |
| 医嘱、辅助检查报告单 | 5 |
| 护理病历 | 10 |
| 合计 | 100 |
三条底线：可回源、可降级、可审计。模型、知识库与病历数据全部本地部署。